preguntas

Profesor Joan Gil: ¿Ha realizado ensayos en los linfomas de Burkitt, por la asociación de linfocitos B?

CLASE: Regulación de la apoptosis en la leucemia linfática crónica. Nuevas dianas terapéuticas.

RESPUESTA: Si se refiere a AICAR, no la hemos probado ni en líneas celulares ni en células primarias de pacientes. En mi opinión es muy probable que sea activo e induzca apoptosis en esas células. Respecto a nuestras nuevas drogas que actúan vía Prohibitina, sí las hemos probado en la línea celular Ramos derivada de un linfoma de Burkitt, y en ella también son activas induciendo apoptosis.

Profesor Manuel Serrano: En teoría, ¿podría tomarse una célula progenitora del embrión de ratón (o cualquier otro animal), reemplazar su material genético con material genético humano, expandirlas y luego utilizarlas para realizar los injertos?

CLASE: Reprogramación embrionaria y cáncer

RESPUESTA: Sí, en teoría podría ocurrir que una célula de ratón reprograme un genoma humano, pero no soy consciente de que esto se haya conseguido nunca. Aunque hay bastante conservación entre ratón y humanos, la similitud no debe ser lo suficientemente alta como para que el proceso se haga con éxito.

Profesor Federico Rojo: ¿Existen estudios donde evalúen la dosis-respuesta de los pacientes de acuerdo a su ritmos biológicos?

CLASE: Histopatología y farmacodinamia en tratamiento con agentes de diseño molecular

RESPUESTA: La experiencia de asociar ritmo circadiano con actividad de fármacos no está bien estudiada. Existe algo de literatura de actividad de quimioterápicos en relación al ritmo (cronoterapia), de poco impacto y recorrido en la definición de administraciones terapéuticas.

Por otra parte, si existen algunos ensayos tempranos que asocian la actividad de algunos fármacos con los ritmos. Sigue a continuación uno de ellos a modo de ejemplo:

Clin Cancer Res. 2009 Oct 1;15(19):6250-7. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-09-0058. Epub 2009 Sep 22.
Ambulatory monitoring detects sorafenib-induced blood pressure elevations on the first day of treatment.
Maitland ML1, Kasza KE, Karrison T, Moshier K, Sit L, Black HR, Undevia SD, Stadler WM, Elliott WJ, Ratain MJ.
PMID: 19773379

En todo caso, no existen muchos datos disponibles, como antes comentaba.

Profesor Manuel Serrano: Siguiendo la teoría de que la lesión celular puede originar reprogramación celular y a partir de esto procesos regenerativos para reparar el tejido lesionado, ¿podríamos suponer que algunos tipos de cáncer, como el carcinoma gástrico asociado a gastritis crónica asociado a Helicobacter pylori, estos procesos de reparación que implican reprogramación celular pudieran estar afectados y secundario a esto se originarían las células que inician un cáncer?

CLASE: Reprogramación embrionaria y cáncer

RESPUESTA: Por supuesto que sí. La suposición es correcta y nosotros trabajamos sobre esa misma idea: la reprogramación transitoria inducida por daños tisulares puede ser un evento iniciador del cáncer. Estamos usando nuestros ratones reprogramables precisamente para eso. El propio Yamanaka ha publicado recientemente evidencia en ratones de que la reprogramación puede ser aberrante (o incompleta) y dar lugar a tumores (sigue la referencia y abstract debajo).

Cell, 2014 vol. 156(4) pp. 663-77
Premature termination of reprogramming in vivo leads to cancer development through altered epigenetic regulation.
Ohnishi, K; Semi, K; Yamamoto, T; Shimizu, M; Tanaka, A; Mitsunaga, K; Okita, K; Osafune, K; Arioka, Y; Maeda, T; Soejima, H; Moriwaki, H; Yamanaka, S; Woltjen, K; Yamada, Y

Cancer is believed to arise primarily through accumulation of genetic mutations. Although induced pluripotent stem cell (iPSC) generation does not require changes in genomic sequence, iPSCs acquire unlimited growth potential, a characteristic shared with cancer cells. Here, we describe a murine system in which reprogramming factor expression in vivo can be controlled temporally with doxycycline (Dox). Notably, transient expression of reprogramming factors in vivo results in tumor development in various tissues consisting of undifferentiated dysplastic cells exhibiting global changes in DNA methylation patterns. The Dox-withdrawn tumors arising in the kidney share a number of characteristics with Wilms tumor, a common pediatric kidney cancer. We also demonstrate that iPSCs derived from Dox-withdrawn kidney tumor cells give rise to nonneoplastic kidney cells in mice, proving that they have not undergone irreversible genetic transformation. These findings suggest that epigenetic regulation associated with iPSC derivation may drive development of particular types of cancer.
Copyright © 2014 Elsevier Inc. All rights reserved.

PMID: 24529372
URL – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24529372?dopt=Citation

Profesor Oriol Casanovas: La determinación de la densidad vascular intratumoral con un marcador de inmunohistoquímica como el CD31 ¿puede tener algún beneficio en la orientación de la terapia antiangiogénica?

CLASE: Papel de la terapia antiangiogénica en la progresión tumoral y la formación de metástasis

RESPUESTA: La pregunta es muy buena idea, pero la respuesta es No. La densidad vascular es una característica de cada tipo de tumor y no se asocia a la respuesta a antiangiogénicos. La explicación se basa en que en vez de la densidad de vasos, seria la Necesidad o Dependencia de esos vasos el “predictor” de respuesta al tratamiento. Por ejemplo, un tumor puede tener muy pocos vasos pero depender mucho de la angiogénesis, y este tumor sería un buen respondedor.

Profesor Alberto Muñoz: ¿Existen estudios que vinculen deficiencias de vitamina D y adenocarcinoma gástrico?

CLASE: Vitamina D y cáncer: Mecanismos y posibilidades de uso clínico

RESPUESTA: Hay menos estudios sobre vitamina D y Cáncer gástrico que sobre otros tipos de cánceres, pero básicamente los existentes coinciden con ellos en efectos in vitro potencialmente protectores y asociación in vivo de la deficiencia vitamínica D con un mayor riesgo.

Profesor Federico Rojo: ¿Existe alguna experiencia de histopatología y farmacodinamia en cáncer gástrico?

CLASE: Histopatología y farmacodinamia en tratamiento con agentes de diseño molecular

RESPUESTA: Los estudios PD de los que tengo conocimiento en muestras gástricas y pacientes con cancer gástrico son:

1. Br J Cancer. 2006 Aug 21;95(4):450-6. Epub 2006 Aug 1.
Multicentre phase II pharmacokinetic and pharmacodynamic study of OSI-7904L in previously untreated patients with advanced gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma.
Falk S1, Anthoney A, Eatock M, Van Cutsem E, Chick J, Glen H, Valle JW, Drolet DW, Albert D, Ferry D, Ajani J.
PMID: 16880795

2. J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4309-16.
Pharmacodynamic studies of gefitinib in tumor biopsy specimens from patients with advanced gastric carcinoma.
Rojo F1, Tabernero J, Albanell J, Van Cutsem E, Ohtsu A, Doi T, Koizumi W, Shirao K, Takiuchi H, Ramon y Cajal S, Baselga J.
PMID: 16963731

3. Clin Cancer Res. 1998 Mar;4(3):545-57.
Pharmacodynamics of topoisomerase I inhibition: Western blot determination of topoisomerase I and cleavable complex in patients with upper gastrointestinal malignancies treated with topotecan.
Liebes L1, Potmesil M, Kim T, Pease D, Buckley M, Fry D, Cho J, Adler H, Dar K, Zeleniuch-Jacquotte A, Hochster H.
PMID: 9533521

Específicamente no se relata en ninguno de ellos cambios histopatológicos asociados (se realizan con biopsias muy limitadas en su extensión) pero sí los cambios a nivel molecular.

Profesora Silvia de Sanjosé: En mi país se está haciendo la propuesta de cribar con pruebas moleculares para el VPH y dejar los estudios citológicos para mujeres que resulten positivas para estas pruebas. Mi pregunta es si existe la posibilidad de que pacientes con cáncer de cuello uterino pudieran resultar negativas para genotipificación viral, teniendo presente que en pacientes con lesiones de avanzadas puede disminuir la carga viral.

CLASE: Virus y otros agentes infecciosos y cáncer

RESPUESTA: Siempre es posible que una prueba salga negativa. Sin embargo, hoy pensamos que todos los tumores epiteliales y glandulares del cerviz son debidos a VPH. Hay grupos que están muy interesados en evaluar si los ADC que son negativos lo son porque se originan en endometrio. La cuestión está aún por resolver.

Profesor Ángel Nadal: La determinación de receptores de estrógenos en el citoplasma y la membrana celular, ¿tiene alguna repercusión en los informes de la determinación de receptores estrogénicos en cáncer de mama? Pues las clasificaciones que se recomiendan están basadas en la reactividad nuclear, la intensidad de la reactividad nuclear y el porcentaje de células que exhiben reactividad nuclear.

CLASE: Mecanismo de acción de los estrógenos

RESPUESTA: Hasta donde yo sé, las clasificaciones se basan en la actividad de los receptores actuando como factores de transcripción, por eso sería recomendable el añadir si existe localización extranuclear e incluso la existencia de GPR30 (GPRE1) como posible receptor de estrógenos de membrana.

Profesor Juan Cruz Cigudosa: Según el esquema que nos presenta, la alteración hematopoyética que lleva a Síndromes Mielodisplásicos se basa en una disminución de la proliferación, aumento de apoptosis y diferenciación normal. ¿Estos eventos no deberían llevar a una médula hipocelular y no alteraciones como Policitemia, trombocitosis esencial, etc., que son hipercelulares?

CLASE: Marcadores citogenéticos, moleculares y epigenéticos de las leucemias mieloides

RESPUESTA: Una disminución de la proliferación, aumento de apoptosis y diferenciación son los procesos que conllevan a los SMD (generalmente hipocelulares) como son las AREB, etc. Un aumento en la proliferación y diferenciación normal son los procesos que conllevan a los SMieloproliferativos (generalmente hipercelulares) como son la PVera, Trombocitos, etc.

Profesor Juan Cruz Cigudosa: ¿Por qué el 20q- no lo considera que sea una alteración citogenética de los SMD, hay literatura que dice que están presentes en está patología?

CLASE: Marcadores citogenéticos, moleculares y epigenéticos de las leucemias mieloides

RESPUESTA: La deleción 20q (20q-) puede ocurrir en SMD pero no es específica de esta patología, aparece de hecho en SMP y LMA. De ahí que no pueda considerarse un marcador de específico de SMD

Profesor Francesc Bosch: No soy médico hematólogo, así que no estoy habituado al manejo de la LLC. ¿Al inhibir una proteína corriente abajo del BCR, no se espera que exista una sobre activación “rebote” de otra parte de la misma vía BCR?

CLASE: Leucemias crónicas

RESPUESTA: Esta es una buena pregunta. En principio no se conoce que exista una sobre-activación upstream de btk, la proteína inhibida por Ibrutinib. Hay que tener en cuenta que el BCR es crucial pero no esencial para el desarrollo y proliferación de la célula B (no hay adicción al BCR). Por otro lado, la célula tumoral se comporta modificando su biología por los cambios equivalentes a una inhibición de la vía cel BCR, no los equivalentes a una activación de las proteínas upstream.

Profesora Isabel Fabregat: TGF B: ¿tenemos una forma de medir la expresión de TGF para poder determinar el potencial metastásico?

CLASE: El TGF-Beta: efectos en carcinogénesis

RESPUESTA: Se puede analizar la expresión de TGF-beta en inmunohistoquímica en los tejidos tumorales, y la presencia de Smad-2 o Smad-3 fosforiladas como evidencia de la activación de la vía del TGF-beta.

Profesor Aurelio Ariza: ¿En la clasificación de los glioblastomas grado IV se pueden encontrar casos de glioblastomas/PNET y qué importancia pronóstica o terapéutica tendría?

CLASE: Tumores gliales

RESPUESTA: El glioblastoma/PNET presenta mayor frecuencia de diseminación por el líquido cefalorraquídeo (hasta el 40%, frente al 1 ó 2% del GBM convencional), pero las series aún son pequeñas y no suficientes como para recomendar la substitución del tratamiento con temozolomida + radioterapia por la radioterapia del neuroeje + quimioterapia basada en platino, aunque los datos disponibles indican que las recidivas responden al platino.

Por otra parte, se ha comprobado que los glioblastomas/PNET son a menudo GBM secundarios, con IDH1mut, y que tienen mejor pronóstico que los GBM primarios.

Profesor José Luis Rodríguez Peralto: ¿Se debe realizar algún pre tratamiento de la piel con melanoma con el fin de eliminar la melanina que puede estar acompañando algunos melanomas, cuando se van a realizar estudios de inmunohistoquímica con p16 o Ki-67? Me refiero a si es útil frente a estas lesiones realizar un lavado de melanina, antes de utilizar estos anticuerpos.

CLASE: Melanoma, el diagnóstico molecular

RESPUESTA: No hace falta lavar la melanina. Sólo en aquellos casos con mucha melanina en los que pueda ser difícil su interpretación inmunohistoquímica se puede tratar con agua oxigenada previamente a realizar la IHQ para eliminar parte de la melanina o hacer la IHQ sobre Giemsa en vez de HE.

Profesora Lola Martínez: ¿En qué tipo de fijador se debe colocar una muestra que va para estudio de citometría de flujo? ¿Es posible estudiar tumores sólidos por citometría de flujo? ¿Y qué tipo de pre tratamiento deben tener dichas muestras?

CLASE: Citometría de flujo

RESPUESTA: La fijación va a depender de qué se quiere mirar, por ejemplo si es una muestra de células para hacer ciclo que no contiene ningún reportero fluorescente lo mejor es fijar en 70% EtOH. Si lo que se quiere es mantener la expresión de marcadores de superficie, lo mejor es fijar en 2-4% de PFA una vez hecha la tinción de superficie.

Los tumores sólidos hay que disgregar las muestras para obtener una suspensión celular que es lo que metemos en el equipo, nosotros rutinariamente trabajamos con muestras de tumores sólidos como páncreas, pulmón, mama, etc. que normalmente se disgregan con un coctel de enzimas (Colagenasas, Dispasas, DNAses, etc. cada tejido y dependiendo de si es tumoral o no requiere una optimización de tipos enzimas, concentraciones y tiempos de incubación).

Los tumores lo mismo dependiendo de la aplicación que se quiera hacer luego, pues es preferible se los den de una manera u otra. Ejemplos, si lo que se quiere es sacar núcleos para hacer tinciones de contenido en DNA, vale que vengan en parafina. Si lo que se quiere es hacer marcajes de superficie para el estudio u aislamiento de subpoblaciones celulares es mejor que sean frescos.

Profesor Javier Muñoz: ¿Existen protocolos para trabajar en proteómica con muestras de tejido fijadas en parafina y cuál es la cantidad mínima de tejido que se requiere para este tipo de estudios?

CLASE: Introducción a la proteómica

RESPUESTA: Sí que existen varios protocolos para este tipo de muestras (te mando unos links).

Es importante tener en cuenta que el procedimiento de obtención de la muestra va a determinar la calidad de la misma para su análisis proteómico: si la biopsia ha estado durante mucho tiempo a temperatura ambiente antes de ser fijada en parafina, puede haber habido degradación.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21526778

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20469934

La cantidad mínima de muestra depende de los resultados que quieras obtener. Cuanta más proteína en la muestra, mayor va ser el número de identificaciones en el análisis proteómico.

En nuestra experiencia, obtenemos un 10% de proteína del peso inicial del tejido. Por ejemplo, de un tejido de 10 mg (10,000 microgramos), podríamos obtener unos 100 microgramos de proteína. Eso sería suficiente para identificar unas 4000-5000 proteínas en el análisis.

Profesora Marta Cañamero: ¿Considera pertinente la preservación del tejido con nitrógeno líquido en específico para la bx. renal para IF, ya que mencionó que la temperatura es importante?

CLASE: Introducción a las técnicas especialesen histopatología

RESPUESTA: La temperatura es importante, pero estábamos hablando de tejido fijado en formol, no congelado. La velocidad de penetración del formol depende de la temperatura. En el caso de muchos anticuerpos, sobre todo los fosforilados, el tiempo transcurrido hasta que se haga la inmersión en formol es crucial. Si el laboratorio en el que esté trabajando dispone de la mayoría de los anticuerpos necesarios para biopsia renal puestos a punto en parafina, al ser pequeñas, si se fija rápidamente no hay problema. La congelación ha de hacerse también lo más rápido posible.

Profesora Norma Gutiérrez: ¿Cuál es el mejor panel de inmunohistoquímica para hacer diagnóstico de mieloma en biopsias de médula ósea?

CLASE: Mieloma

RESPUESTA: La biopsia ósea no está incluida en el conjunto de pruebas obligatorias para establecer el diagnóstico de MM. De hecho, solo hay indicación si el aspirado es dificultoso o no informativo. Hoy en día, en la mayoría de los centros, únicamente se lleva a cabo un aspirado para el estudio morfológico y para los estudios de citometría de flujo y genéticos. En el caso de tener que recurrir a la biopsia ósea, generalmente es suficiente con utilizar los anticuerpos CD138 y CD20.

Profesor José Pedro Vaqué: ¿Se están desarrollando trabajos sobre la expresión de firmas mutacionales en adenocarcinoma gástrico? En la Región de Colombia en donde yo trabajo tenemos una alta incidencia de pacientes con adenocarcinomas gástricos, que se presentan en estadios avanzados, en donde las posibilidades terapéuticas no resultan ser tan efectivas.

CLASE: Cáncer avanzado: selección de terapia basada en firmas mutacionales

RESPUESTA: Nosotros estamos trabajando con Linfomas B y T así como con otros tumores sólidos. Actualmente estamos desarrollando estudios como el expuesto en el Máster en casos avanzados de Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Cutaneous T Cell Lymphoma, Melanoma, Adenocarcinoma de colon y Hepatocellular Carcinoma. Su propuesta es muy interesante y se ajusta mucho a nuestra actividad puesto que intentamos establecer proyectos en cánceres avanzados que actualmente tienen mal pronóstico y falta de tratamientos adecuados. A corto plazo, creemos que no debemos ampliar en exceso nuestro marco directo de actividad puesto que como supondrá los retos actuales son ya de por sí muy importantes en cuanto a nuestra capacidad actual.

Profesora Margarita Sánchez Beato: ¿Cuáles son las bases de datos en dónde se puede consultar los diferentes tipos de genes que pueden estar relacionados con una determinada patología, con la finalidad de diseñar los microarreglos?

CLASE: Técnicas basadas en análisis de ARN

RESPUESTA: Es una pregunta que no se puede responder fácilmente. Para buscar genes relacionados con determinadas patologías lo que hay que hacer es búsquedas bibliográficas en Medline y buscar la información. Si lo que quiere decir es en qué bases de datos se busca información sobre datos de expresión génica de microarrays en tumores, hay varias, entre ella Oncomine (www.oncomine.org) y (www.ncbi.nlm.nih.gov/geo)

Profesor Xavier Matías Guiu: ¿Qué tan conveniente es realizar una clasificación morfológica de cáncer de endometrio en muestras obtenidas por curetage, conociendo que puede que no haya una suficiente representación de la neoplasia?

CLASE: Patología Molecular del Cáncer de Endometrio

RESPUESTA: Siempre es conveniente realizar un diagnóstico en el curetage, aunque hay que ser consciente que el grado histológico puede variar, y que (especialmente en los tumores mixtos), el curetage puede no ser absolutamente representativo.

Profesor Juan Cruz Cigudosa: ¿Tiene alguna ventaja la técnica de FISH vs la Técnica de CISH en la búsqueda de la amplificación de HER-2 neu de mama?

CLASE: Genes de fusión en tumores epiteliales y sarcomas: FISH, ArrayCGH y secuenciación masiva

RESPUESTA: Esta pregunta es frecuente, los usuarios que tienen acceso a las dos técnicas, prefieren la técnica de FISH porque es algo más sensible a la hora de cuantificar las señales. Si el usuario tiene sólo acceso a CISH también se puede manejar correctamente el test.

Profesora Monserrat Sánchez Céspedes: Tengo una duda con la mutación de los genes MAX y BRG1. ¿Si ambos son parte de vías que favorecen la proliferación o replicación del ADN, por qué mutaciones inactivantes favorecen el proceso tumoral?

CLASE: Patogenia Molecular del Cáncer de Pulmón

RESPUESTA: Los genes MAX y BRG1 pertenecen a vías que regulan la proliferación y diferenciación celular actuando como reguladores negativos. Es decir frenan el crecimiento celular promoviendo la diferenciación celular e inhibiendo los procesos de desdiferenciacion.

Profesor Fernando López Ríos: Ante una proliferación de este tipo, ¿cuál sería el panel básico de IHQ que solicitaría luego de confirmar estirpe mesotelial?

CLASE: Mesotelioma

RESPUESTA: Si hay duda de malignidad, la única opción 100% específica es hacer FISH de p16: si está delecionado es seguro maligno (mesotelioma)

Profesora Margarita Sánchez Beato: ¿Cómo es posible realizar perfiles de expresión de un tumor considerando la heterogeneidad del mismo y además, todo el componente del microambiente, no necesariamente tumoral? De tal manera, que estos perfiles son la mezcla de muchos tipos de células.

CLASE: Introducción. Técnicas basadas en análisis de ARN.

RESPUESTA: Cuando estudiamos los perfiles de expresión de tumores sin hacer previamente microdisección o separación celular de alguna forma, estamos estudiando una mezcla de la expresión de todos los tipos celulares a estudiar. Es algo que tenemos que tener en cuenta al hacer el estudio. Pero precisamente esto es parte de la “riqueza” de este tipo de análisis y fue precisamente gracias a ellos con los que empezamos a comprender mejor el papel del microambiente en el proceso tumoral. Lo que necesitamos son herramientas que nos ayuden a asignar qué alteraciones corresponden al tumor y cuáles al ambiente. De todas formas, en muchos casos, al hacer estos estudios se seleccionan tumores ricos en células tumorales. Pero hay en tumores en que esto es complicado, por ejemplo en linfomas tipo Hodgkin o Foliculares.

No es fácil de explicar por escrito y de forma breve, pero hay varios estudios que citaré a continuación que pueden ser útiles. Están relacionados con linfomas:

1: Sánchez-Espiridión B, et al. Blood. 2010 Aug 26;116(8):e12-7.
2: Sánchez-Espiridión B, et al. Clin Cancer Res. 2009 Feb 5;15(4):1367-75.
3: Sánchez-Aguilera A, et al. Blood. 2006 Jul 15;108(2):662-8.
4: Dave SS, et al. N Engl J Med. 2004 Nov 18;351(21):2159-69.

Una forma sencilla es usando como referencia células normales del cual deriva el tumor, o líneas celulares tumorales derivadas del tumor en estudio o completando los estudios con otras técnicas que nos ayuden a identificar que célula presenta una alteración determinada, por ejemplo por inmunohistoquímica.

Profesor Orlando Domínguez: ¿Qué cantidad de tejido se requiere, como mínimo, para garantizar una secuenciación de un exoma en un tumor? ¿Es posible realizar secuenciación de exomas a partir de tejidos embebidos en bloques de parafina?

CLASE: Secuenciando los Genomas del Cáncer

RESPUESTA: Para garantizar buenos resultados se requiere un mínimo de ~200ng de ADN genómico de buena calidad (=buena integridad). Buenos resultados suponen una cobertura uniforme en la secuenciación del exoma. (ADN “real”, valorado por fluorometría (picogreen) en lugar de espectrofotometría (=sobreestima) y por electroforesis en gel de agarosa.)

Los siguientes enlaces se refieren a sistemas comerciales de captura del exoma, paso crítico y previo al de su secuenciación:

http://www.genomics.agilent.com/en/Exome-Sequencing/SureSelect-Human-All-Exon-Kits/;jsessionid=PhTNSB7GmnJJls1zgW63lhbgG9SdmNpZwyDTmMDyCLf0rzndpLQT!-1415463059?cid=cat240002&tabId=AG-PR-1204

http://support.illumina.com/sequencing/sequencing_kits/nextera_rapid_capture_exome_kit.ilmn

En este último se menciona como cantidad mínima pero suficiente de ADN la de 50ng, pero diría que dadas sus peculiaridades este sistema es más exigente sobre la integridad del ADN de partida para una cobertura uniforme o apropiada de los resultados.

Naturalmente los mejores resultados se obtienen a partir de tumores frescos o congelados, las muestras FFPE son más arriesgadas.

En el enlace siguiente verá que se ofrece como viable la secuenciación de exomas obtenidos a partir de muestras FFPE, aunque con mayor tasa de fallos y menor uniformidad en la cobertura. los problemas dependen de las características de cada muestra concreta (cantidad de tumor, nivel de celularidad y contaminación no tumoral, y condiciones de fijación con consecuencia directa en la calidad-integridad del ADN extraíble.)

http://www.broadinstitute.org/scientific-community/science/platforms/genomics/human-exome-sequencing

También se encontrará este documento relevante:

http://www.genome.gov/multimedia/slides/tcga2/19_getz.pdf

Profesor Enrique de Álava: ¿Cuál sería el panel de Inmunohistoquímica que más se recomienda para el diagnóstico histopatológico del sarcoma de Ewing y que nos permita diferenciarlo de otros PNET? ¿Si el estudio de la translocación EWS-FLI1 es negativo podemos pensar que no se trata de un sarcoma de Ewing, así la inmunohistoquímica y el aspecto histopatológico de la neoplasia nos sugiera el diagnóstico?

CLASE: Sarcomas

RESPUESTA: No existe el diagnóstico PNET. Se trata de un término obsoleto. Si se refiere a ‘tumor de células redondas’ entonces el marcador más adecuado es el CD99. Una cosa muy importante es que si bien la detección de EWS-FLI1 confirma el diagnóstico, su ausencia no lo descarta, especialmente cuando el aspecto microscópico y la IHQ así lo sugieren.

Profesor Santiago Montes: ¿Es útil usar el estudio de LMP (proteína latente de membrana) en vez de la hibridación in situ para VEB en la sub clasificación de los Linfomas de células B grandes difusos?

CLASE: Linfoma B difuso de célula grande

RESPUESTA: Tiene una sensibilidad de cerca del 80% en el caso de los DLBCL EBV+. Hay un número de casos que no expresan EBV-LMP1 y, sin embargo tienen EBV-EBER positivo. Esto es todavía más habitual, por ejemplo en Linfomas plasmablásticas.

Profesora María Jesús Larriba: Están claramente analizadas las uniones celulares en el tejido epitelial, lo mismo la transición epitelio-mesenquimal. Quisiera saber si esta relación también existe en los tumores de origen mesenquimal como los sarcomas; si parte de su biología tumoral es perder esas uniones celulares y cómo funcionaría.

CLASE: Adhesión celular y cáncer: E-cadherina. Transición epitelio-mesénquima.

RESPUESTA: La clase se centra en la pérdida de adhesión celular en carcinomas ya que éstos derivan de tejidos epiteliales que se caracterizan por presentar una elevada adhesión celular. Sin embargo, los sarcomas son neoplasias originadas a partir de tejidos mesenquimales (cartílago, hueso, músculo, tejido adiposo…) que presentan un menor grado de adhesión celular (especialmente de adhesión célula-célula) ya que son tejidos muy ricos en matriz extracelular y en los cuales las células no están tan íntimamente asociadas entre sí como en los epitelios. Durante la progresión de los sarcomas no puede considerarse que tenga lugar una transición epitelio-mesénquima porque las células originarias ya son células mesenquimales. Aún así, al ser neoplasias caracterizadas por una alta proliferación de células mesenquimales, se ha observado en algunas de ellas elevada expresión de inductores de transición epitelio-mesénquima. En este caso, el papel de estos factores no sería tanto inhibir la adhesión celular (que ya es relativamente baja), sino más bien mantener o potenciar el fenotipo mesenquimal y las propiedades migratorias e invasivas de las células tumorales.

Profesor Marcos Malumbres: ¿De qué manera la presencia de una sola molécula de MAD2 en un único cinetocoro puede inhibir la acción de APC sobre la securina en todas las demás cromátides hermanas?

CLASE: El ciclo celular: retinoblastoma, ciclinas, CDKs y Cáncer

RESPUESTA: Esta es una buena pregunta que ha llevado mucho tiempo resolver. La mayor parte de Mad2 difuso en la célula está en una conformación que se denomina abierta (open), mientras que el Mad2 unido a cinetocoro está en una forma cerrada (closed). Parece ser que la presencia de una molécula de Mad2 unida a cinetocoro (forma closed) sirve como patrón para convertir al Mad2 difuso a la forma closed, la forma en la que se une e inhibe a Cdc20. Así, si no hay Mad2 en cinetocoro, todo está en forma open (no activo). Cuando hay un solo Mad2 en cinetocoro convierte a todo el difusible en closed: activo para inhibir APC/C-Cdc20. Para mayor información se pueden consultar los artículos de A. Musacchio.

Profesor Ignacio Palmero: ¿Considera relevante realizar por IHQ p53 a todos los tumores que se reciben en los laboratorios de patología?

CLASE: El gen TP53: estructura y actividad biológica.

RESPUESTA: Antes que nada me gustaría comentar que puedo contestar desde el punto de vista de investigador básico, la decisión concreta de llevar o no a cabo un determinado ensayo en la clínica depende de muchos factores, y para valorar eso estaría mejor cualificado un oncólogo clínico. Desde el punto de vista de la biología, mi opinión es que, el conocimiento de las alteraciones moleculares específicas de cada tumor es una información que puede ser de utilidad para decidir qué tratamiento seguir. Desde ese punto de vista, conocer el status de p53 de un tumor es sin duda relevante. La detección por IHQ es sencilla y conveniente a nivel práctico, pero hay que tener en cuenta que pueden existir casos de alteraciones en la vía de p53 que no se traduzcan necesariamente en acumulación de proteína p53 mutante que se pueda detectar por IHQ, como es el caso de ciertas mutaciones en p53 o alteraciones en otros reguladores de la vía (por ejemplo ARF, MDM2). La mayor parte de estos casos podrían identificarse con un análisis molecular más detallado (como por ejemplo secuenciación de p53 o FISH para MDM2). Desde el punto de vista de terapias dirigidas específicamente a la vía de p53, conocer el tipo de alteración podría ser útil para elegir herramientas terapéuticas específicas en función de si el tumor presenta proteína p53 mutante, o pérdida de función de p53 por otros mecanismos. A nivel general, habría que analizar caso por caso, los estudios sobre el valor pronóstico de mutaciones en p53 (o detección de p53 por IHQ) dan resultados muy variables, que dependen en gran medida del tipo de tumor. Por tanto, respondiendo a la pregunta, mi opinión es que sí sería de utilidad disponer de esa información sobre p53, para que el oncólogo la integre como una variable más, junto con otros análisis a nivel molecular o de anatomía patológica para tomar la decisión sobre el tratamiento a seguir en cada caso.

Profesor José María Rojas: ¿Cuál es la función de los adaptámeros dentro del manejo del cáncer de tipo medular de tiroides?

CLASE: Transmisión de la señal mitogénica. RET y las neoplasias endocrinas múltiples.

RESPUESTA: Los adaptámeros, más conocidos en realidad como aptámeros, son ácidos nucleicos de cadena sencilla con tamaños entre 60 y 120 nucleótidos capaces de reconocer de forma específica y con alta afinidad a varios tipos de moléculas diana mediante un plegamiento tridimensional de su cadena. Generalmente son obtenidos mediante selección desde genotecas de oligonucleótidos combinatoriales. Sus dianas pueden ser proteínas, como RET. Estos aptámeros funcionarían en el casos del cáncer medular de tiroides como “anticuerpos químicos” bloqueando el centro activo de la proteína RET, normalmente por competencia con el ATP.

Profesor Juan Cruz Cigudosa: ¿La IHQ es fiable con el anticuerpo Mieloperoxidasa y en qué porcentaje, si lo es?

CLASE: El gen de fusión BCR-ABL y otros oncogenes de fusión en leucemias mieloides

RESPUESTA: No puedo responderle con certeza. La determinación del marcaje con mieloperoxidasa en una técnica de citomorfología que debe integrases con otras determinaciones. No conozco el nivel de fiabilidad de la misma.

Profesor Juan Cruz Cigudosa: ¿Este esquema de fusión de leucemias mieloides es aplicado en pacientes pediátricos?

CLASE: El gen de fusión BCR-ABL y otros oncogenes de fusión en leucemias mieloides

RESPUESTA: Sí, los genes de fusión son eventos genéticos que tienen que ver con la naturaleza de la célula leucémica. Los pacientes pediátricos se ven afectados por leucemias principalmente linfoides (las mieloides son menos frecuentes) pero las consecuencias moleculares de los genes de fusión son las mismas.

Profesor Carlos López Otín: ¿Se conoce alguna razón por la cual algunos tumores epiteliales (carcinomas) tienen tendencia a hacer metástasis por vía linfática hacia los ganglios, mientras los sarcomas prefieren hacer metástasis por vía hemática?

CLASE: Bases moleculares de la Metástasis

RESPUESTA: Los sarcomas no están delimitados por una membrana basal como los tumores epiteliales, por lo tanto tienen mucho más fácil alcanzar el torrente circulatorio. En cualquier caso sigue habiendo cierta polémica con el significado de las metástasis linfáticas.

Estos dos artículos son informativos en torno a esta pregunta:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16627996
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22669542

Profesor Carlos López Otín: ¿Qué hay de cierto en que el extirpar el tumor primario podría contribuir a una progresión más acelerada de las metástasis, esto basado en que el tumor primario pudiera tener un efecto inhibitorio sobre las metástasis?

CLASE: Bases moleculares de la Metástasis

RESPUESTA: El efecto inhibitorio del tumor primario es un fenómeno relativamente frecuente pero no universal. En algunos casos se ha atribuido a la producción de factores endógenos inhibidores de angiogénesis como la endostatina y la angiostatina. Sin embargo, el consenso actual sigue siendo el de eliminar el tumor primario porque éste facilita el crecimiento de las metástasis, produciendo factores de crecimiento, liberando células tumorales y también acogiéndolas, en el fenómeno de auto-sembrado que discutimos en la clase. A título ilustrativo, en este meta análisis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23653043 se concluye que en cáncer de mama estadio 4, la resección quirúrgica del tumor primario mejora la supervivencia.

Profesor Alberto Muñoz: ¿Qué son las vías canónicas?

CLASE: Genes y Cáncer II

RESPUESTA: Tratándose de los factores Wnt, la vía canónica de señalización es la mediada por beta-catenina (via Wnt/beta-catenina), siendo las otras activadas por los mencionados factores Wnt denominadas genérica o globalmente vías no-canónicas (planar polarity, Calcio…).

Si se habla no de vías activadas por factores Wnt sino en general, el término canónico se reserva o usa para aquellas clásicas, más/mejor conocidas, y las no-canónicas son las más novedosas y menos estudiadas o caracterizadas, o a veces menos relevantes.

Profesor: En su experiencia, ¿cómo se explicaría que un paciente pediátrico con LL controlada, después se le detecte Histiacitosis de cél. de L.? ¿Pueden surgir dos mutaciones diferentes?

CLASE: Bases moleculares de la metástasis

RESPUESTA: El tema que se plantea en esta pregunta es uno de los aspectos mas intrigantes del proceso de diferenciación de las células hematopoieticas. La idea clásica postula que la diferenciación avanza de forma irreversible desde unos precursores comunes que dan origen a precursores de línea mieloide y de línea linfoide que a su vez darán origen a los diferentes tipos celulares mieloide/histiociticos y linfoides (B,T y NK). Estudios experimentales en modelos murinos han demostrado que este proceso no es unidireccional y asi células linfoides pueden desdiferenciarse hasta precursores comunes y posteriormente diferenciarse hacia la línea mieloide/histiocitica. Este fenómeno se consigue mediante la represión del factor de transcipción PAX5 que regula la diferenciación linfoide B y la expresión forzada del factor de transcripción C/EBP y PU.1 que controlan la diferenciación mieloide/histiocitica.

Aunque este fenómeno se había podido observar en modelos experimentales era dudoso que ocurriera in vivo. En los últimos años se han observado pacientes afectos de procesos neoplásicos de línea B y T maduros e inmaduros que han dado origen a una neoplasia histiocitaria. Uno de los ejemplos es el que plantea el alumno, pacientes con leucemias linfoblastica T que tras varios años de aparente remisión completa desarrollan una histiocitosis de células de Langerhans. Otros procesos similares son pacientes con linfoma folicular o leucemia linfática crónica, dos neoplasias de células B maduras, que desarrollan neoplasias histiocitarias. En estos procesos se puede demostrar la relación clonal de los dos tipos de neoplasias porque comparten el mismo reordenamiento de los genes del receptor antigénico de célula T o del gen de las inmunoglobulinas, respectivamente. Este hallazgo se interpreta como un proceso de desdiferenciacion de las células neoplásica B o T que habían reordenado sus receptores antigénicos y que posteriormente se han desdiferenciado a un precursor mieloide histiocitario y que a su vez se ha diferenciado a una célula neoplásica histiocitaria. Los mecanismos moleculares que regularían este proceso son por el momento desconocidos.

Profesor Manuel Guzmán: Siendo que los receptores cannabinoides se encuentran tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel periférico, ¿qué tipo de citotoxicidad se ha encontrado en las células no tumorales en los modelos animales con glioblastomas que se han utilizado para ver la respuesta a cannabinoides?

CLASE: Cannabinoides y cáncer

RESPUESTA: Hasta ahora no se han encontrado efectos secundarios significativos de la administración de cannabinoides a modelos animales de glioblastoma. Es más, en un estudio clínico en el que se administró intracranealmente delta-9-tetrahidrocannabinol a pacientes con glioblastoma multiforme recidivado (Guzmán et al., Br J Cancer 2006) no se observaron efectos hematológicos, psiquiátricos o citotóxicos evidentes. Por tanto, al menos en las condiciones empleadas hasta ahora, la administración de cannabinoides parece ser segura en animales o pacientes con estos tumores cerebrales.

Profesor Javier Benítez: Quisiera que por favor me explicara el concepto “BRCAx”, entendí que serían los genes relacionados con riesgo e incluiría aquellos genes identificados mediante la vía alterada de la anemia de Fanconi y aquellos que son los genes de baja susceptibilidad que explicarían ese 28% de los cánceres hereditarios que se ha dilucidado en los últimos años, ¿esto es correcto? También me gustaría saber si existe realmente alguna medida de quimio prevención efectiva para estas pacientes portadoras de las mutaciones en BRCA1 Y BRCA2.

CLASE: Los genes BRCA de cáncer de mama

RESPUESTA: El concepto de BRCAX se aplica a aquellas familias con cáncer de mama/ovario sin mutación en los genes conocidos BRCA1 y 2. La búsqueda de nuevos genes no es fácil y se realiza bien buscando en vías genéticas que tengan relación con reparación de DNA (por ejemplo) o en otras vías. En la primera destaca la vía de Fanconi que está formada por 15 genes diferentes. Uno de ellos es BRCA2 que se corresponde con el gen FANCD2 de Fanconi. Este hecho ha supuesto el estudio de los 15 genes como posibles genes BRCAX y de hecho se han identificado algunos (PALB2, BRIP1, RAD51C) como genes de susceptibilidad al cáncer de mama, serían BRCAXs que explican un bajo porcentaje de casos, un 1% cada uno de ellos.

Respecto a los genes de baja susceptibilidad, es un concepto que cobra cada vez más fuerza dado que a) no se consiguen identificar genes BRCAX que expliquen un % de casos decentes y b) que la búsqueda de genes de susceptibilidad al cáncer de mama esporádico muestra que los genes identificados hasta el momento en conjunto podrían explicar hasta un 28% de casos familiares. No se les puede llamar realmente genes BRCAX porque cada uno de ellos confiere un riesgo muy pequeño (OR de 1.1´-1.3 frente al OR de 8-10 de los BRCA1 ó 2) y tendrían que actuar conjuntamente, en un modelo poligénico.

Respecto al tratamiento se están haciendo pruebas con taxanos para portadoras asintomáticas de BRCA1.

Profesor Marcos Malumbres: ¿Considera que la terapia molecular dirigida a CdK4, puede tener relevancia clínica en el tratamiento de tumores de origen mesenquimal como los liposarcomas teniendo en cuenta su efecto sobre la proliferación de los adipocitos en los estudios que usted mostraba en ratones?

CLASE: El ciclo celular: retinoblastoma, ciclinas, CDKs y Cáncer

RESPUESTA: Efectivamente, es razonable pensar que los inhibidores contra Cdk4 se podrán usar contra liposarcomas y similares ya que este tipo de tumores tienen muchas conexiones con Cdk4 y Cdk6. Ambas proteínas están sobreexpresadas o sobreactivadas en liposarcomas y otros tumores mesenquimales; los ratones mutantes en esta ruta suelen dar ese tipo de tumores etc. El problema hasta ahora es que los ensayos clínicos se han dirigido a tumores más “relevantes/frecuentes”, etc. clínicamente y todavía no se han atacado liposarcomas pero estoy seguro que en el futuro se extenderán los ensayos clínicos hacia ese tipo de tumores.

Profesor Miguel Lafarga: ¿Los mecanismos de secreción apocrinos tienen alguna similitud con el mecanismo de secreción merocrino que mostró al final de esta clase?

CLASE: La célula eucariótica

RESPUESTA: La secreción merocrina es la más común en todas las células secretoras y su base celular es la exocitosis vesicular que permite descargar selectivamente el contenido de las vesículas de secreción. La fusión, calcio dependiente, de la membrana vesicular con la membrana plasmática genera un poro que permite la descarga al exterior de la célula. Por su parte, la secreción apocrina se produce en las células secretoras de la glándula mamaria y permite la descarga de gotas lipídicas. El mecanismo de secreción implica la formación de protuberancias globulares en el polo apical (secretor) de la célula que contienen una gota lipídica rodeada por un fino halo de citoplasma y la membrana plasmática. Estas protuberancias se desprenden como producto de secreción y la membrana plasmática se sella rápidamente para preservar la integridad celular. En este caso, el producto de secreción se acompaña de pequeñas fracciones del citoplasma apical y de la membrana plasmática.”

Profesor Federico Mayor: Dado el conocimiento actual que tenemos en tumores sólidos como mama, pulmón y próstata, ¿considera que es factible desarrollar microarreglos que permitan saber cuál es la vía mutada y de esta manera elegir la terapia target? ¿Cree que estamos cerca de ello o conoce alguno de estos microarreglos que se estén usando en la practica?

CLASE: La ruta PI3K-PTEN-AK-mTOR: supervivencia y crecimiento celular

RESPUESTA: Por supuesto. Hoy en día en muchos hospitales ya existen microarrays (o tecnologías similares) que permiten identificar las mutaciones más frecuentes en los distintos tipos de tumores sólidos (40-50 targets) sin necesidad de tener que hacer deep sequencing de exomas que si bien hoy en día es ya un proceso barato (menos de 1000 US$) en comparación con el coste de muchas terapias dirigidas (targeted therapies), requiere de un cierto soporte bioinformático.

No obstante ya hay compañías en USA que hacen exomic sequencing y analizan los datos de forma comprensible para el oncólogo médico por costes que oscilan entre los cuatro y los cinco mil dólares. Habiendo dicho esto, los tumores sólidos tienen múltiples vías mutadas (es decir no se puede hablar de “la” vía mutada”) y aun no existen fármacos selectivos para la mayoría de ellas, por lo que hacer exome sequencing puede no ser algo práctico, al menos por el momento.

Profesor José Manuel Cuezva: ¿Qué tan importante es la inhibición de H+ATP Sintetasa en los carcinomas escamocelulares en faringe y laringe, y finalmente los tumores mal diferenciados de tiroides?

CLASE: Metabolismo, mitocondria y Cáncer

RESPUESTA: Desgraciadamente, no hemos estudiado ninguno de los tumores que alude. Los únicos carcinomas escamosos que hemos estudiado son el de pulmón y el de esófago. En ambos casos se produce una disminución muy significativa de la huella bioenergetica del tejido tumoral frente al tejido “sano” de los mismos pacientes lo que significa pérdida de capacidad mitocondrial y estimulación de la vía glucolítica.

Profesor Miguel Fernández: ¿Quisiera saber cuál es el mecanismo de transcripción utilizado por las células tumorales en los carcinomas de tiroides diferenciados con relación a la TSH? ¿Cámo esta última actúa sobre ellos? Esto me parece importante teniendo en cuenta que las celulas indiferenciadas o pobremente diferenciadas tienen menor respuesta a la estimulación por la TSH.

CLASE: Regulación génica por hormonas

RESPUESTA: La respuesta a TSH de las células de carcinoma de tiroides diferenciado es fundamentalmente la misma que la de las células normales, quizás a veces un poco más elevada, (TSH -> receptor de membrana -> AMPc -> PKA -> CREB activado al núcleo y transcripción de genes que responden a TSH porque tienen en su promotor elementos de unión a CREB. Entre estos genes, están aquellos que codifican factores de transcripción como Pax8, NKX2, Foxe1… Estos factores, además del propio factor CREB, activan la transcripción del gen que codifica NIS, el simportador de Na+/Iodo-. De hecho, esta es la base de la respuesta tan positiva de este tipo de carcinomas al tratamiento con iodo radiactivo: la expresión, en muchos casos incluso mayor que en células no transformadas, de factores de transcripción que sobreexpresan NIS hace que las células del tumor incorporen todo el iodo que pasa por allí, “friéndose” con la radiactividad.

Por el contrario, en casi todos los tumores de células indiferenciadas o parcialmente indiferenciadas se sobreexpresan proteínas como TGFbeta, PI3K o AKT, inhibidores de la ruta de señalización que inicia TSH dando lugar al efecto contrario y a una respuesta pobre a la utilización de iodo radiactivo….y desgraciadamente a muchas otras terapias.

Profesor Félix Bonilla: La patología pediátrica es compleja en relación con el adulto, me surge la pregunta en los tumores congénitos ¿qué avances se tienen o por dónde los dirigimos?

CLASE: Módulo de Biología Molecular y Celular del Cáncer

RESPUESTA: Los tumores congénitos son una patología poco frecuente pero muy invalidante sobre todo para las localizaciones de SNC.

La gran mayoría de estos tumores tiene un comportamiento benigno, ya que suelen ser tipo teratoma, y en la actualidad suelen detectarse intraútero en base a las técnicas de ultrasonidos cada vez mas sensibles.

La posibilidad de un tratamiento quirúrgico intraútero está más complicado y es poco asequible en la actualidad, lo que complica la supervivencia del feto incluso intraútero.

En la fase postnatal la cirugía es el único tratamiento eficaz siempre que técnicamente sea abordable.

Desde el punto de investigación básica nada que poder ofrecer, este punto forma parte de las malformaciones congénitas, en las que en un momento determinado una hoja blastodérmica no se divide ni prolifera adecuadamente y da lugar a estas aberraciones tisulares que son estos tumores.

Profesor José Manuel Cuezva: ¿En el experimento que ustedes hicieron para comprobar el efecto Warburg, esos cambios mitocondriales aplican también a inflamación e infección o son exclusivos de tumores?

CLASE: Metabolismo, mitocondria y cáncer

RESPUESTA: Los que se han hecho en células y en ratones “nude” son exclusivos de células tumorales.

Profesor José Fernández Piqueras: Desde el punto de vista epigenético, ¿cuáles cree usted serían los marcadores que en el futuro o presente próximo pueden estar en relación con el diagnostico óptimo de los pacientes con tumores escamocelulares metastásicos a cuello con primario desconocido, teniendo en cuenta que en el momento su diagnóstico es difícil a pesar de tener nuevas herramientas como el PET scan?

CLASE: Epigenética y cáncer

RESPUESTA: El cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto es una enfermedad en la que las células cancerosas se diseminan hasta los ganglios linfáticos del cuello y no se conoce el lugar del cuerpo donde se originó el cáncer. Hay bastantes publicaciones sobre aspectos epigenéticos de los tumores de cabeza y cuello que permitirían centrar nuestra atención en marcadores específicos. Algunos relacionados con papillomavirus tipo 16 . Pero si se quiere saber el origen del tumor habría que hacer un epigenoma completo para ver a que tejido correspondería.

Profesor Miguel Ángel Lafarga: ¿Cree usted que en los tumores sólidos como el carcinoma anaplásico de tiroides, donde la proliferación celular es tan alta, la incoordinación celular en las uniones Gap, juega un papel importante?

CLASE: Metabolismo, mitocondria y cáncer

RESPUESTA: La disfunción en la expresión de conexinas y el déficit en el ensamblaje de las uniones tipo “gap” se ha detectado en múltiples tumores, aunque es especialmente relevante en tumores de mama y gliomas. Algunos genes que codifican conexinas son considerados como supresores tumorales y su silenciamiento, además de afectar a la coordinación y comunicación intercelular, causa alteraciones en la diferenciación y proliferación celular. En el caso particular del carcinoma anaplásico de tiroides, se debe tener en consideración que las uniones gap son muy abundantes en las células foliculares normales (expresan la conexina 43), indicando que juegan un papel muy importante en la homeostásis tisular del epitelio folicular tiroideo. He visto un artículo (Caillou et al Plos One 6:e22567, 2011) en el que se describe una pérdida de uniones gap en las células tumorales de este carcinoma, acompañado de un incremento de las mismas en los macrófagos asociados al tumor, que forman redes de macrófagos interconectados por estas uniones.

Profesor José Fernández Piqueras: ¿La epigenética depende de factores ambientales como el consumo de tabaco?

CLASE: Epigenética y cáncer

RESPUESTA: El propio humo del tabaco contiene sustancias químicas capaces de introducir cambios en los niveles de metilación de genes específicos y de introducir cambios epigenéticos en las histonas. Se sabe que una parte del riesgo de los fumadores a padecer cáncer de pulmón tiene un componente epigenético. Además, como usted sabrá, se han encontrado metabolitos mutagénicos y cancerígeneos incluso en la orina de las embarazadas.

Profesor Mariano Barbacid: A partir de su magnífica conferencia podría inferirse que el problema central está en la valoración del cáncer, que es manejado como una sola entidad y en realidad es una entidad múltiple y simultánea. De ser así, ¿por qué su énfasis es en el tratamiento buscando incremento de fármacos, bajas resistencias y combinaciones estratégicas y no en técnicas de refinamiento del diagnóstico?

CLASE: Lección inaugural. De la oncología molecular a las terapias individualizadas. Impacto en la práctica clínica.

RESPUESTA: Como Ud. muy bien dice, el cáncer no puede ser gestionado como una entidad única si no como cientos de enfermedades distintas a las que hay que aplicar tratamientos cada vez más selectivos para así poder aumentar su eficacia. Es decir, avanzar en lo que se ha dado en llamar la “medicina personalizada”.

El diagnóstico que Ud. menciona es el primer paso en esa clasificación o estratificación de los tumores para poder aplicar protocolos terapéuticos cada vez mas selectivos y por tanto cada vez mas eficaces.

Pongamos por ejemplo el cáncer de pulmón.

El primer nivel de diagnóstico sería la anatomía patológica que determinará si se trata de un carcinoma de célula pequeña (microcítico) o de célula no pequeña. Si se trata del segundo tipo, es decir “no microcítico” entonces podrá determinar si se trata de un adenocarcinoma, un carcinoma escamoso o un carcinoma de célula grande. La anatomía patológica no puede llegar más lejos.

Por lo tanto en la siguiente etapa del proceso diagnóstico hay que recurrir a la patología molecular. Es decir, determinar el tipo de mutación responsable (o al menos co-responsable) del desarrollo tumoral. Si tomamos como ejemplo el adenocarcinoma de pulmón nos encontraremos con, al menos cuatro tipos de tumores muy distintos dependiendo de que sean positivos para mutaciones en el EGFR, que tengan una translocación ALK, tengan mutado el oncogén K-Ras o no contenga ninguna de estas tres mutaciones (tumores triple-negativos).

Por lo tanto y gracias a esta estratificación moleculares, hoy en día sólo se tratan con Tarceva, un inhibidor del EGFR aquellos adenocarcinomas portadores de mutaciones en este receptor porque si fueran positivos para mutaciones en ALK o en K-Ras, Tarceva no tendría ningún efecto terapéutico. Igualmente, sólo se utilizaría Crizotinib, un inhibidor de ALK, en pacientes portadores de esta mutación.

Evidentemente hoy en día, al poder secuenciar el genoma de todos los tumores, esta clasificación podría extenderse a otra mutaciones pudiendo así estratificar aún más los adenocarcinomas de pulmón, como por ejemplo dependiendo que lleven mutaciones en LKB1 o en TP53, otros dos genes frecuentemente mutados en estos tumores. Ahora bien, por el momento, no ha habido estudios que hayan relacionado estas mutaciones u otros patrones mutacionales más complejos con el comportamiento clínico de estos tumores, por lo que, por le momento, no tendría utilidad práctica estratificar los adenocarcinomas de pulmón en subgrupos adicionales.

A partir de aquí es evidente que el reto ya no es tanto un mejor diagnostico o una mayor estratificación si no el poder identificar dianas cuya función sea esencial (o al menos muy importante) para el desarrollo tumoral y contra las que fuera posible desarrollar fármacos cada vez mas potentes y mas selectivos y por consiguiente menos tóxicos.
En resumen, el diagnóstico tumoral usando tanto técnicas clásicas de anatomía patológica y así como moleculares de última generación esta muy avanzado, pero no así el desarrollo de tratamientos selectivos para los distintos tipos de tumores cuyo numero ira inexorablemente en aumento a media que vamos estratificándolos según su patrón mutacional. Por lo tanto es en la identificación de dianas con valor terapéutico y en el desarrollo de inhibidores selectivos donde hay que poner un mayor énfasis si algún día queremos combatir el cáncer, sobre todo los tumores sólidos avanzados, de forma eficaz y duradera.