CLASE: Lección inaugural. De la oncología molecular a las terapias individualizadas. Impacto en la práctica clínica.
RESPUESTA: Como Ud. muy bien dice, el cáncer no puede ser gestionado como una entidad única si no como cientos de enfermedades distintas a las que hay que aplicar tratamientos cada vez más selectivos para así poder aumentar su eficacia. Es decir, avanzar en lo que se ha dado en llamar la “medicina personalizada”.
El diagnóstico que Ud. menciona es el primer paso en esa clasificación o estratificación de los tumores para poder aplicar protocolos terapéuticos cada vez mas selectivos y por tanto cada vez mas eficaces.
Pongamos por ejemplo el cáncer de pulmón.
El primer nivel de diagnóstico sería la anatomía patológica que determinará si se trata de un carcinoma de célula pequeña (microcítico) o de célula no pequeña. Si se trata del segundo tipo, es decir “no microcítico” entonces podrá determinar si se trata de un adenocarcinoma, un carcinoma escamoso o un carcinoma de célula grande. La anatomía patológica no puede llegar más lejos.
Por lo tanto en la siguiente etapa del proceso diagnóstico hay que recurrir a la patología molecular. Es decir, determinar el tipo de mutación responsable (o al menos co-responsable) del desarrollo tumoral. Si tomamos como ejemplo el adenocarcinoma de pulmón nos encontraremos con, al menos cuatro tipos de tumores muy distintos dependiendo de que sean positivos para mutaciones en el EGFR, que tengan una translocación ALK, tengan mutado el oncogén K-Ras o no contenga ninguna de estas tres mutaciones (tumores triple-negativos).
Por lo tanto y gracias a esta estratificación moleculares, hoy en día sólo se tratan con Tarceva, un inhibidor del EGFR aquellos adenocarcinomas portadores de mutaciones en este receptor porque si fueran positivos para mutaciones en ALK o en K-Ras, Tarceva no tendría ningún efecto terapéutico. Igualmente, sólo se utilizaría Crizotinib, un inhibidor de ALK, en pacientes portadores de esta mutación.
Evidentemente hoy en día, al poder secuenciar el genoma de todos los tumores, esta clasificación podría extenderse a otra mutaciones pudiendo así estratificar aún más los adenocarcinomas de pulmón, como por ejemplo dependiendo que lleven mutaciones en LKB1 o en TP53, otros dos genes frecuentemente mutados en estos tumores. Ahora bien, por el momento, no ha habido estudios que hayan relacionado estas mutaciones u otros patrones mutacionales más complejos con el comportamiento clínico de estos tumores, por lo que, por le momento, no tendría utilidad práctica estratificar los adenocarcinomas de pulmón en subgrupos adicionales.
A partir de aquí es evidente que el reto ya no es tanto un mejor diagnostico o una mayor estratificación si no el poder identificar dianas cuya función sea esencial (o al menos muy importante) para el desarrollo tumoral y contra las que fuera posible desarrollar fármacos cada vez mas potentes y mas selectivos y por consiguiente menos tóxicos.
En resumen, el diagnóstico tumoral usando tanto técnicas clásicas de anatomía patológica y así como moleculares de última generación esta muy avanzado, pero no así el desarrollo de tratamientos selectivos para los distintos tipos de tumores cuyo numero ira inexorablemente en aumento a media que vamos estratificándolos según su patrón mutacional. Por lo tanto es en la identificación de dianas con valor terapéutico y en el desarrollo de inhibidores selectivos donde hay que poner un mayor énfasis si algún día queremos combatir el cáncer, sobre todo los tumores sólidos avanzados, de forma eficaz y duradera.
